این اثرات به هیچ‌وجه خیال‌پردازی نیستند

برگردان: علی‌محمد طباطبایی

گفتگوی جدیدترین شماره هفته نامه اشپیگل با اولریکه بینگل
اولریکه بینگل (Ulrike Bingel) متخصص در علم عصب‌شناسی این مسئله را مورد پژوهش قرار می‌دهد که چگونه انتظارات خوب و بد سلامت ما را تعیین می‌کنند. او از پزشکان می‌خواهد که قدرت اثر «پلاسبو» و «نوسبو» (Placebo- und Noceboeffekts) را جدی‌تر در نظر بگیرند. صرفاً باور به یک بلای در راه می‌تواند انسان را بیمار کند: کسی می‌تواند فقط به این دلیل دچار سردرد شود که قانع شده است پرتوهای تلفن همراه به او آسیب می‌زنند. او ممکن است چنانچه به عوارض جانبی ذکرشده در برگهٔ راهنما بیش از حد ایمان بیاورد، داروها را بدتر تحمل کند. حتی می‌تواند پس از یک عمل جراحی به شکل بدتری از عوارض عمل بهبود یابد، آن هم چنانچه پزشک در گفت‌وگوی مقدماتی ناخواسته ترس‌هایی را در او برانگیزد.
آنچه «اثر نوسبو» (Noceboeffekt) نامیده می‌شود، در پزشکی به‌عنوان همتای منفی و «برادر شرور» اثر پلاسبو (Placeboeffekt) شناخته می‌شود. پلاسبو اما اغلب به‌عنوان توهم دست‌کم گرفته می‌شود. در حالی که مدت‌هاست ثابت شده است که قرص‌های بدون مادهٔ مؤثره واقعاً می‌توانند کمک کنند. حتی گفت‌وگوهای همدلانه نیز می‌توانند اعتمادبه‌نفس ایجاد کنند، درد را کاهش دهند یا روند بهبودی را سرعت ببخشند. عصب‌شناس اولریکه بینگل در پروژهٔ ویژهٔ پژوهشی «انتظار درمان» (Treatment Expectation) بررسی می‌کند که چگونه می‌توان از اثر پلاسبو بهتر بهره برد و از اثر نوسبو اجتناب کرد.

اشپیگل: خانم بینگل، یک دارونما (داروی ظاهری بدون مادهٔ فعال) می‌تواند به‌طرز شگفت‌آوری مؤثر باشد. وقتی ما انتظار عملکرد مثبتی داریم، در بدن چه رخ می‌دهد؟

بینگل: ما امروز نسبتاً خوب می‌دانیم که اثرات پلاسبو در بدن چه کاری می‌کنند، به‌ویژه وقتی موضوع درد در میان باشد. در دههٔ هفتاد میلادی بود که ثابت شد پلاسبوها می‌توانند ترشح پیام‌رسان‌های درون‌زاد بدن، موسوم به اندورفین‌ها (Endorphinen) را تحریک کنند. امروز می‌دانیم که این اثر عمیقاً در فیزیولوژی عصبی پردازش درد دخالت می‌کند. وقتی من بازوی شما را نیشگون بگیرم، محرک از طریق دستگاه عصبی محیطی و نخاع به مغز منتقل می‌شود. اگر پیش‌تر یک دارونمایی به شما داده شود، اثر پلاسبو می‌تواند همان‌جا انتقال محرک‌ها را مهار کند. می‌توان این‌طور گفت: مغز داروخانهٔ درونی بدن را فعال می‌کند و ترمز درد را می‌کشد.

اشپیگل: پس موضوع فقط مربوط به دستگاه عصبی است؟

بینگل: نه، خیلی پیچیده‌تر است. این سطح صرفاً بهترین بخشی است که تا حالا فهمیده‌ایم. اثرات پلاسبو و نوسبو می‌توانند تقریباً همهٔ بخش‌های بدن ما را تحت‌تأثیر قرار دهند – مثلاً دستگاه قلبی-عروقی، دستگاه گوارش یا دستگاه ایمنی. حتی می‌توانند مقدار برخی پیام‌رسان‌های التهابی در خون را تغییر دهند. ما به‌طور جدی در حال پژوهشیم تا این فرایندها را بهتر درک کنیم.

اشپیگل: پلاسبوها می‌توانند حتی مقادیر خونی را تغییر دهند؟

بینگل: بله، این اثرها اغلب نیرومندتر از چیزی هستند که بسیاری تصور می‌کنند – بنابراین به هیچ‌وجه خیال‌پردازی نیستند. آن‌ها تأثیرات واقعی و قابل اندازه‌گیری دارند و تقریباً در همه بیماری‌ها نقشی مهم ایفا می‌کنند. مثلاً به‌خوبی ثابت شده است که اگر از طریق ارتباط مناسب در بیماران یک انتظار مثبت ایجاد شود، آنهان پس از جراحی قلب به‌طور قابل‌توجهی سریع‌تر بهبود می‌یابند. این نشان می‌دهد چه ظرفیت عظیم و تا حد زیادی استفاده‌نشده‌ای در تقویت اثر پلاسبو و جلوگیری از اثر نوسبو وجود دارد.

اشپیگل: پلاسبوها حتی وقتی شرکت‌کنندگان در یک مطالعه می‌دانند که تنها یک دارونمای بی‌اثر دریافت می‌کنند می‌توانند اثر کنند. این چطور ممکن است؟

بینگل: ما هنوز دقیقاً نمی‌دانیم. یک توضیح ممکن این است که ما مثلاً وقتی در گذشته تجربه‌های مشابهی داشته‌ایم به اثر مسکن یک قرص شرطی شده‌ایم. صرفاً عمل مصرف یک قرص می‌تواند اثر مثبت داشته باشد. افزون بر این، اغلب مهم است که فرد روند طبیعی بیماری را چگونه تفسیر می‌کند. سردردها در اغلب موارد پس از مدتی خودبه‌خود برطرف می‌شوند. اما اگر شما پیش‌تر قرصی خورده باشید، با احتمال زیاد این‌طور برداشت خواهید کرد که قرص موجب کاهش درد شده است.

اشپیگل: هومئوپات‌ها (Homöopathen) گاهی استدلال می‌کنند که پلاسبوها در نوزادان یا حیوانات کار نمی‌کنند، چون آن‌ها نمی‌توانند برای خودشان اثر دارویی را «خیالبافی» کنند. پس اگر حال یک اسب بعد از چند گویچه (Globuli) بهتر شود، لابد چیزی فراتر در کار است.

بینگل: من واقعاً متخصص اسب‌ها نیستم. اما یک نکته روشن است: این خودِ اسب نیست که موفقیت درمان را ارزیابی می‌کند، بلکه مالک اسب است – و او طبعاً یک انتظار و همراه با آن نوعی اعتماد دارد. این هم می‌تواند منتقل شود. این پدیده را «پلاسبوی نیابتی» یا placebo by proxy می‌نامند، یعنی اثر پلاسبو از طریق واسطه.

اشپیگل: در طب جایگزین (Alternativmedizin) اغلب گفته می‌شود: «هر کس درمان کند، حق با اوست». مهم این است که حال بیمار بهتر شود. پس چرا نباید به قدرت خالص پلاسبو اعتماد کرد؟

بینگل: چون اثرات دارونما (پلاسیبو) در درمان‌های علمی و تثبیت‌شده هم رخ می‌دهند – و آن هم علاوه بر اثر اختصاصی دارو. اگر کسی صرفاً به اثر دارونما تکیه کند و بر این اساس درمان‌هایی با پشتوانه‌ی علمی مشکوک را توجیه کند، در واقع اثر درمانی واقعی را از بیمار دریغ کرده است. به‌ویژه در مورد کودکان یا حیواناتی که نمی‌توانند تصمیم‌های مستقل بگیرند، این مسئله از نظر من مشکل‌ساز است – مخصوصاً وقتی برای بیماری مورد نظر، درمانی وجود دارد که اثربخشی‌اش به طور علمی ثابت شده است.

اشپیگل: گاهی اثر نوسبو را «برادر شرورِ» اثر دارونما می‌نامند. آیا او هم به همان اندازه قدرتمند است؟

بینگل: احتمالاً حتی قدرتمندتر. این هم از دیدگاه تکاملی منطقی است: تمرکز بر خطرات احتمالی می‌توانست در گذشته یک مزیت بقا به حساب آید، به همین دلیل اتفاقات منفی را پایدارتر به خاطر می‌سپاریم. ولی هنوز به‌طور دقیق نمی‌دانیم، چون اثر نوسبو کمتر مورد پژوهش قرار گرفته است. یکی از دلایل هم دستورالعمل‌های اخلاقی است: ما نمی‌توانیم به بیماران در یک مطالعه قرصی بدهیم و به آن‌ها بگوییم: «بعد از آن حالتان بدتر خواهد شد».

اشپیگل: یک انتظار منفی چه می‌تواند ایجاد کند؟

بینگل: ما مطالعه‌ای با «رمی‌فنتانیل» (Remifentanil) انجام دادیم. دارویی بسیار قوی و کوتاه‌اثر از خانواده‌ی اوپیوئیدها (مسکن‌ها). ما می‌خواستیم بدانیم آزمودنی‌ها به یک محرک درد ناشی از گرما (با یک صفحه‌ی کوچک حرارتی) چه واکنشی نشان می‌دهند. شرکت‌کنندگان را به سه گروه تقسیم کردیم: به گروه اول نگفتیم که تزریق دارو از طریق سرم وریدی از قبل آغاز شده است. به گروه دوم با گفتن اینکه «اکنون داروی بسیار قوی ضد درد دریافت می‌کنید» یک انتظار مثبت القا کردیم. به گروه سوم برعکس گفتیم که «تزریق دارو متوقف شده و باید خود را برای درد شدیدتر آماده کنند». در حالی که در واقع، همه‌ی گروه‌ها از همان ابتدا یک دوز یکسان دریافت کرده بودند.

اشپیگل: بگذارید حدس بزنم: آن‌هایی که انتظار منفی داشتند، بیشترین درد را تجربه کردند؟

بینگل: بله، اما شدت این اثر حیرت‌آور بود. در گروهی که انتظار مثبت داشتند، کاهش درد تقریباً دو برابر شد. در گروهی که انتظار منفی داشتند، اثر این داروی قوی تقریباً کاملاً از بین رفت.

اشپیگل: یعنی آن‌ها دردشان به قدری شدید بود که انگار اصلاً اوپیوئید دریافت نکرده بودند؟

بینگل: بله، و این واقعاً نگران‌کننده است. چون نشان می‌دهد: هر قدر هم ما تلاش کنیم و داروها چقدر هم خوب باشند – در نهایت، انتظارات و هیجانات منفی می‌توانند موفقیت درمان را کاملاً نابود کنند. ما فقط چند دقیقه افراد سالم را فریب دادیم. حالا تصور کنید در محیط بالینی روزمره، اگر ارتباط میان پزشک و بیمار درست پیش نرود، چه پیامدهای منفی می‌تواند داشته باشد. نباید فراموش کرد: این اثرات فقط در مطالعات با اوپیوئیدها رخ نمی‌دهند، بلکه حتی وقتی کسی در خانه یک ایبوپروفن مصرف می‌کند هم می‌توانند نقش داشته باشند.

اشپیگل: اثرات دارونما و نوسبو امروزه چه نقشی در زندگی روزمره‌ی بالینی دارند؟

بینگل: متأسفانه، به‌ویژه اثرات نوسبو از نظر من کاملاً دست‌کم گرفته می‌شوند. در حالی‌که به‌طور تجربی ثابت شده است که تنها آگاه‌سازی بیماران در این زمینه می‌تواند به آن‌ها کمک کند تا بهتر با عوارض جانبی یک درمان کنار بیایند. در آیین‌نامه‌ی جدید صدور پروانه‌ی پزشکی، واژه‌های دارونما و نوسبو حداقل ذکر شده‌اند، اما این یک تحول بسیار تازه است. هدف ما باید این باشد که هر پزشک آگاهی نسبت به این اثرات داشته باشد و ارتباط با بیماران از همان دوران تحصیل پزشکی چنان تمرین و بهینه‌سازی شود که اثرات دارونما تقویت و اثرات نوسبو اجتناب شوند. ما هنوز با این هدف فاصله‌ی زیادی داریم. لازم است به ارتباطات در نظام سلامت به‌طور کلی ارزش بیشتری داده شود.

اشپیگل: بارها درخواست شده است که این «پزشکی گفتاری» تقویت شود. این چگونه می‌تواند محقق شود؟

بینگل: پزشکان باید زمان کافی و پاداش مالی مناسب برای گفت‌وگوها در اختیار داشته باشند. در نهایت، وقتی افراد به دلیل انتظار منفی بیمار می‌شوند، دچار ترس می‌گردند، درمان‌ها را رد می‌کنند یا داروهای خود را مصرف نمی‌کنند، یک آسیب اقتصادی عظیم هم ایجاد می‌شود.

اشپیگل: مثلاً به دلیل ترس از عوارض جانبی.

بینگل: یک نمونه‌ی بسیار چشمگیر، واکسیناسیون‌ها در دوران همه‌گیری کرونا بود. ما از مطالعات دوسوکورِ (doppelt verblindeten Studien) واکسن‌های کرونا می‌دانیم که سه چهارمِ عوارض سیستمیک مانند سردرد، خستگی و تهوع ناشی از اثرات نوسبو بوده‌اند. گزارش‌های رسانه‌ای نامتوازن و مطالب شبکه‌های اجتماعی هم به این مسئله دامن زدند. نمونه‌ی مشابهی را در مورد «استاتین‌ها» (Statinen) می‌بینیم، داروهایی که چربی‌های خاص خون را کاهش می‌دهند و بیماران را در برابر سکته‌ی قلبی یا مغزی محافظت می‌کنند. در اینجا هم می‌دانیم که بخش قابل‌توجهی از عوارض جانبی مانند دردهای عضلانی از انتظارات منفی ناشی می‌شود.

اشپیگل: اثرات نوسبو وقتی مردم با خطرات مبهمی روبه‌رو هستند حتی می‌توانند به شکل اپیدمی گسترش پیدا کنند. نمونه‌های تاریخی از چنین «هیستری‌های جمعی» وجود دارد که صدها نفر را بیمار کرده است. یک نمونه‌ی مدرن شاید «حساسیت به الکترومغناطیس» باشد – این باور که پرتوهای الکترومغناطیسی ناشی از تلفن‌های همراه یا روترهای وای‌فای بیماری‌زا هستند.

بینگل: به‌عنوان یک پژوهشگر، این پدیده‌ها برایم فوق‌العاده جذاب‌اند. حتی اگر پرتوها یا سموم علت اصلی نباشند – علائم آزاردهنده برای مبتلایان واقعی است و با رنج بزرگی همراه است. آنچه بیش از همه برایم جالب است، این است که چه مکانیسم‌هایی باعث می‌شوند اطلاعات منفی، ترس‌ها و نگرانی‌ها این‌چنین پویا گسترش یابند. شاید از این راه بیاموزیم که چگونه می‌توانیم در آینده اطلاعات مفید و قابل اعتماد را بهتر منتقل کنیم. رسانه‌ها نیز می‌توانند در این زمینه نقشی مسئولانه ایفا کنند.

گفت‌وگو: یولیان آِه (Julian Aé)
اشپیگل، شماره‌ی ۳۸ / ۱۲ سپتامبر ۲۰۲۵